Polres Agam
Telp. (0752) 76110

Polling
Jejaring Sosial
Statistik Pengunjung
Website Kepolisian Resor Agam - Permohonan SkckOnline

Pengajuan Surat Keterangan Catatan Kepolisian

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama
b. Alias
c. Tempat, Tanggal Lahir ,
d. Agama
e. Suku / Kebangsaan
f. Kelamin
g. Kawin / Tidak Kawin
g. Kedudukan dalam Keluarga
h. Pekerjaan
i. Alamat (KTP)
i. Alamat Sekarang
j. Nomor Kartu Penduduk
k. No Telp/Hp
l. Nomor / Tanggal KTP /
m. Nomor / Tanggal Paspor /
 

Menerangkan hal-hal sebagai jawaban / keterangan atas pertanyaan-pertanyaan yang diajuran sebagai berikut:

 

I. Hubungan Kekeluargaan

1. Istri/Suami
a. Nama
b. Umur
c. Agama
d. Kebangsaan
e. Pekerjaan
 
2. Bapak sendiri
a. Nama
b. Umur
c. Agama
d. Kebangsaan
e. Pekerjaan
f. Alamat
 
3. Ibu sendiri
a. Nama
b. Umur
c. Agama
d. Kebangsaan
e. Pekerjaan
f. Alamat
 
4. Bapak Istri/Suami
a. Nama
b. Umur
c. Agama
d. Kebangsaan
e. Pekerjaan
f. Alamat
 
5. Ibu Istri/Suami
a. Nama
b. Umur
c. Agama
d. Kebangsaan
e. Pekerjaan
f. Alamat
 
6. Anak-anak
Nama Umur
1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun
4. Tahun
5. Tahun
6. Tahun
 
7. Saudara sekandung/tiri
Nama Umur Pekerjaan Alamat
a.
b.
c.
 
8. Sanak/Saudara Tanggungan
Nama
Alamat
 

II. Pendidikan

1. SD / sederajat : di tahun
2. SMP / sederajat : di tahun
3. SMA / sederajat : di tahun
4. Univ. / Perguruan Tinggi : di tahun
 

III. Tersangkut perkara pidana dan pelanggaran

A. Apa Saudara pernah tersanguut perkara pidana?
1 Apa Saudara pernah tersanguut perkara pidana?
 
2 Dalam perkara apa?
 
3 Bagaimana putusannya / vonis hakim?
 
4 Apakah Saudara saat ini sedang dalam proses perkara pidana?
 
5 Dalam perkara / kasus apa?
 
6 Sampai sejauh mana proses hukumnya?
 
7 Bagaimana hasilnya / putusan terakhirnya?
 
 
B. Pelanggaran
1 Apa Saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan/atau norma-norma sosial lainnya?
 
2 Pelanggaran hukum dan/atau norma-norma sosial apa?
 
3 Sampai sejauh mana proses hukumnya?
 
 

IV. Pernahkah Saudara pergi ke luar negeri?

(Sebutkan thun berapa, dalam rangka apa dan negara mana yang dikunjungi)

 

V. Ciri-ciri Fisik?

1 Rambut
2 Muka
3 Kulit
4 Tinggi
5 Tanda Istimewa
 

VI. Kesenangan / Kegemaran / Hobi ?

 

VII. Catatan Kriminal yang Ada ?

 

VIII. Data/Keterangan Lain ?

Keterangan di atas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan saya, apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Buku Tamu

 
Tampil Buku Tamu
Banner
Peta Kewilayahan Polres Agam

Lihat Kepolisian Resor Agam di peta yang lebih besar